出口单位
拟装货物
船名/航次
提单号
箱型/箱数
检验地点
产地(生产厂家)
联系电话
单位地址
联系电话
于出口时间紧迫，装箱地又不在本市，出口货物装运的集装箱又在中海堆，场提取，并且国外收货方要求出具《集装箱检验检疫结果单》，因此我司委托中，海堆场按照《出入境集装箱检验检疫规程》（SN/T1102--2002）之规定，做集装箱适载检验。使集装箱达到以下适载要求：1）集装箱箱号清晰，箱体完整； 2）集装箱的活动部分、胶垫、箱门开关和风雨密状况良好； 3）箱内清洁、干燥、无异味、无虫害、无残留有毒有害物质。
经办人签字
（委托单位印章）
年 月 日
备注：
注：本单一式两份，一份报检时提交检验机构，另一份企业留存建立台帐。
